Formularz rekrutacyjny
projektu „Kreator Skutecznego Biznesu”
RPLU.09.03.00-06-0135/16
w ramach

Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020

Oś Priorytetowa 9 Rynek pracy

Działanie 9.3 Rozwój przedsiębiorczości

Projekt pt.: „Kreator Skutecznego Biznesu”, nr projektu: RPLU.09.03.00-06-0135/16 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Fundację Europejska Manufaktura Wiedzy, Beata Bednarska-Czarnocka Centrum Usług Specjalistycznych BC Kompleks, Region Środkowo-Wschodni NSZZ „Solidarność”, na podstawie Umowy nr RPLU.09.03.00-06-0135/16 zawartej z Instytucją Zarządzającą w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020.

Data wpływu Formularza do biura projektu: ………………………………………………………………………………………
Numer ewidencyjny: ………………………………………………………….……………………………………………..……….……….
Czytelny podpis: …………………………………………………………………………………………………...……………………………
(wypełnia Beneficjent)

I.	Dane personalne potencjalnego Uczestnika projektu
Imię/Imiona:		
Nazwisko:		
Data i miejsce urodzenia:		
PESEL:		
Adres zamieszkania:		
Ulica:		
Nr domu:		
Nr lokalu:		
Kod pocztowy:		
Gmina:		
Powiat:		
Województwo:		
Telefon kontaktowy:		
Adres e-mail:		

II.	Aktualny status zawodowy potencjalnego Uczestnika projektu i inne informacje:. 
Oświadczam, że (zaznaczyć „x”): 

1.	Jestem osobą bezrobotną w wieku 30 lat i więcej	 Tak
 Nie	
2.	Jestem osobą bierną zawodowo w wieku 30 lat i więcej	 Tak
 Nie	
3.	Jestem osobą odchodzącą z rolnictwa planującą rozpocząć prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej	 Tak
 Nie	
4.	Ponadto należę do jednej z poniższych grup:	
	- osoby w wieku 50 lat i więcej,	 Tak
 Nie	
	- kobiety,	 Tak
 Nie	
	- osoby z niepełnosprawnościami,	 Tak
 Nie	
	- osoby długotrwale bezrobotne,
	 Tak       
Liczba lat pozostawania bez zatrudnienia…………….
 Nie	
	- osoby o niskich kwalifikacjach,	 Tak
 Nie	
5.	Jestem osobą zamierzającą założyć przedsiębiorstwo społeczne	 Tak
 Nie	
6.	Zobowiązuję się do utworzenia w ramach działalności gospodarczej dodatkowego miejsca pracy w okresie 12 m-cy od dnia utworzenia	 Tak
 Nie	
7.	Zobowiązuję się do utworzenia w ramach działalności gospodarczej dodatkowego miejsca pracy w sektorze białej i/lub zielonej gospodarki	 Tak
 Nie	

8. Określam swój  poziom wiedzy z zakresu prowadzenia firmy  na ( właściwe zaznaczyć x):
0-	Wysoki poziom wiedzy		
1-	Średni poziom wiedzy 		
2-	Dostateczny poziom wiedzy 		
3-	Niski poziom wiedzy 		
4-	Bardzo niski poziom wysoki poziom		
5-	Brak wiedzy 		
III.	Krótki opis planowanej działalności gospodarczej.
Krótki opis planowanej działalności gospodarczej:
(w krótkim opisie należy odnieść się do kryteriów, podlegających ocenie)	
1	Opis planowanej  działalności gospodarczej z uwzględnieniem, czy dana działalność gospodarcza prowadzona będzie w  sektorze białej gospodarki (tj. sektory związane z lecznictwem, ochroną zdrowia, farmaceutyczne, usługami medyczno-opiekuńczymi oraz przemysłem produktów medycznych) i/lub, zielonej gospodarki (poza rolnictwem), tj. sektory związane z transportem zbiorowym, odnawialnymi źródłami energii, budownictwem oraz gospodarką odpadami. 		
2	Posiadane zasoby tj. kwalifikacje, doświadczenie i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej;		
3	Racjonalność i efektywność kosztu przedsięwzięcia;		
4	Charakterystyka potencjalnych klientów/odbiorców/kontrahentów;		
5	Charakterystyka konkurencji;		
6	Stopień przygotowania inwestycji do realizacji		

IV.	Oświadczenia
OŚWIADCZENIA	

Ja niżej podpisany/a...........................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
zamieszkały/a.....................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
pouczony o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą:	
W wierszach poniżej należy wykreślić niewłaściwą odpowiedź 	
1.	Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych; 	
2.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późn. zm.) przez Beneficjenta do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, realizacji, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta z obowiązków wobec Instytucji Zarządzającej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata 2014-2020 wynikających z umowy nr RPLU.09.03.00-06-0135/16. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania.	
3.	Oświadczam, że świadomy/-a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) zawarte w niniejszym formularzu informacje są zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym. Ponadto nie byłem/-am karany/-a za przestępstwa popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego i przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie oraz nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne.	
4.	Oświadczam, że nie posiadałem/-am zarejestrowanej działalności gospodarczej w Krajowym Rejestrze Sądowym, Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub prowadziłem/-am działalność na podstawie odrębnych przepisów (w tym m.in. działalność adwokacką, komorniczą lub oświatową) w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu.	
5.	Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków przyznawanych w ramach PROW 2014-2020 przeznaczonych na pokrycie tych samych wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej. Otrzymane dofinansowanie nie stanowi wkładu własnego w innych projektach.	
6.	Oświadczam, że nie prowadzę działalności rolniczej innej niż wskazana w art. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.).	
7.	Oświadczam, że nie zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej „ufp”) (Dz. U. z 2013 r., poz. 885 z późn. zm.). Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do mnie w okresie realizacji projektu.	
8.	Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji Uczestników i akceptuję jego warunki.	
9.	Oświadczam, że zgodnie z wymogami zawartymi w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i Formularzu rekrutacyjnym jestem uprawniony/-a do uczestnictwa w projekcie.	
10.	Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.	

……………………………………….                                    ………………………………………………….
(miejscowość, data)                                                        ( podpis potencjalnego uczestnika projektu )

	

V.	Ocena kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie (wypełnia Beneficjent).

Kandydat spełnia/nie spełnia wstępne kryteria uczestnictwa w Projekcie.
	
Data oraz czytelny podpis osoby weryfikującej formularz rekrutacyjny:

…………………………………………………………………..……………………………………………….